インターネットからのお申し込みは、ご希望の項目にチェックしていただき、下記フォームからお願いいたします。後ほど担当者より、折り返しのご連絡をさせていただきます。

必須お名前
必須フリガナ
必須ご開院予定のご住所
〒 郵便番号がご不明な場合はご記入不要です
  1. 都道府県
  2. 市区町村

    例）○○市

  3. 町名・丁目

    例）○○町1丁目

  4. 番地以降

    例）23-456 ○○マンション789号室
貴院名
必須お申込み者様業種
その他の方はこちらにご記入ください。
例）開業医の家族
必須メールアドレス
必須お電話番号
ご開院予定
内覧会ご希望日
から
の開催
日間の開催

内覧会は2か月間の準備・制作期間をいただいております。

必須ご希望のご連絡方法
お電話をご希望の方は、つながりやすい時間帯をご記入ください。 例）平日の12:00～17:00
お問い合わせ内容

当社の個人情報取り扱いについて

株式会社パッシオーナは、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。また、利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。